インターネット事故受付　通信欄

　　
　留守等で弊社への事故の連絡が取れない事、お詫び申し上げます、
　この通信で事故の内容等を入力し送信ください。ク
　戻り次第、責任をもって早急に処理をさせていただきますので、ご安心ください。
　相手様には「連絡中」と、お伝えください。
　具体的に相手の損害に対する賠償のお約束は絶対されないようお願い申し上げます。
　　有難うございました。
　　今後ともよろしくお願い申し上げます。
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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㈱丸山保険事務所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表取締役　丸山　芳明
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL　025-256-0011
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　FAX　025-256-0021
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該当するご加入保険の種類（判らなければ不用です）　　　　自動車保険　　傷害保険　　その他　　
お客様の　①氏名（漢字、かな、カナ　何でも結構です）　　
　　　　　　　　連絡先　　　　　　　　　　携帯番号 ETC　　　　
　　　　　　　②登録番号　（下４桁の数字のみで結構です）　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　月　日
　　　　　　　③事故の日時 (AM/PMはクリック) 　　　　　　　AM PM 時　分頃
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　お客様のケガ　　ありなし
　　　　　　　④人身事故の有無　（クリックのみ）　　　　　　　相手様のケガ　　　ありなし
　　　　　　　⑤警察への届け出　　　　　　　　　　　　　　　　警察署
　　　　　　　⑥その他（通信欄）
　
　　　　　　　　　　　　　　未完成でも結構です（携帯電話の番号のみでも結構です）、
　　　　　　　　　　　　　　　　　　ためらわずに必ず送信してください。
　現在工事中です　メールにてお願いします　→
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　